Veri Sahibi Başvuru Formu

 

Eskişehir Şehir İçi Doğalgaz Dağıtım Ticaret ve Taahhüt A.Ş.

 

 (“Şirket” )

 

VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

  1. Veri Sahibinin iletişim bilgileri:

*Adı-Soyadı:

 

…………………………………………………….

*TC Kimlik Numarası:

 

…………………………………………………….

*Telefon ve faks Numarası:

 

…………………………………………………….

* Elektronik posta adresi:

 

…………………………………………………….

*İşyeri veya ikamet adresi:

 

…………………………………………………….

 

  1. Lütfen veri sahibi olarak Şirket ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, çalışan, eski çalışan, çalışan adayı, üçüncü taraf firma çalışanı vb.)

Hizmet alınması/alınmış olması halinde doldurulacaktır

☐ Müşteriyim

☐ Eski Müşteriyim

 

☐ Diğer: ………………….

Hizmet Alınan Birimler:….………………………………………………………..…………………………………

 

Şirket’te çalışılması/çalışılmış olması ya da üçüncü taraf çalışanı olunması halinde doldurulacaktır

☐ Mevcut Çalışanım

 

☐ Eski Çalışanım

 

Çalıştığım Yıllar : ………………

☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih : ………

 

☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz

…………………………………………………

☐ Diğer: ………………………………………………………………

 

  1. *Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

*Talep konusuna ilişkin bilgi ve belgeleri başvuruya ekleyiniz.

……………………………………….……………………………….……………………………….….…..........................................

 

Açıklama

Bu formu doldurarak, imzalı bir örneğini

  • Hoşnudiye Mh.İsmet İnönü 1 Cd. No:131 Eskişehir adresine kimlik teyidinizin yapılması sağlanarak bizzat; veya
  •   kep.tr posta adresine veya
  • Güvenli elektronik veya mobil imzanız ile kvk@esgaz.com.tr com.tr adresine veya
  • teyidinizin yapılması sağlanarak, Kanun ve ilgili mevzuatta belirtilen diğer usuller ile tarafımıza iletebilirsiniz.

 

Doldurmuş olduğunuz işbu başvuru formu, Şirketimizle olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Adrese/e-posta gönderilmesi sırasında çıkacak sorunlardan Şirketimiz sorumlu değildir. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Başvuru Tarihi                    :

Başvuran Adı Soyadı         :

İmza*                                    :

 

Başvurunun Alındığı Tarih   :

Başvuruyu Alan Adı Soyadı  :

İmza                                          :